HISTORIA CLÍNICA

EXPLORACIÓN BÁSICA Y EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

1.   DATOS DE FILIACIÓN

2.   MOTIVO DE CONSULTA

3.   ENFERMEDAD ACTUAL

4.   ANTECEDENTES PERSONALES

4.1.      Psiquiátricos

4.2.      Somáticos

4.3.      Farmacológicos

5.   HISTORIA FAMILIAR

5.1.      Genograma

5.2.      Antecedentes familiares

·        Psiquiátricos

·        Somáticos

·        Terapéuticos

6.   HISTORIA SOCIAL

Economía, empleo, contactos sociales, vivienda, capacidad funcional, cuidadores.

7.   RUTINA DIARIA

8.   PERSONALIDAD PREMÓRBIDA

9.   HISTORIA PERSONAL O PSICOBIOGRAFÍA

Embarazo y nacimiento, familia y ambiente familiar, desarrollo precoz, salud durante la infancia, Relaciones fraternales y de amistad durante la infancia, escolaridad, desarrollo psicosexual y menstrual, historia relacional y sexual, historia ocupacional, servicio militar, historial delictivo.

10.               EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA O EXAMEN MENTAL

·        Descripción general (aspecto, comportamiento general, reacción al contacto, actitud).

·        Nivel de conciencia o vigilia.

·        Orientación temporo – espacial.

·        Atención y concentración.

·        Memoria.

·        Percepción.

·        Pensamiento (curso y contenido).

·        Lenguaje y habla.

·        Psicomotricidad.

·        Afectividad (estado de ánimo, expresión afectiva y adecuación).

·        Sueño.

·        Conducta sexual.

·        Conducta alimenticia.

·        Instrospección (Insight).

11.               EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

12.               EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

12.1.  FÍSICAS

12.1.1.    Pruebas analíticas

12.1.2.    Exploraciones neurofisiológicas

12.1.3.    Estudios de neuroimagen

·        De estructura: Tomografía computarizada (TAC), resonancia magnética.

·        De función: Tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT).

12.2.  PSICOLÓGICAS

12.2.1.    Test de eficiencia.

12.2.2.    Test de personalidad.

12.2.3.    Pruebas de evaluación conductual.

12.3.  NEUROPSICOLÓGICAS

13.               ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA (INCLUYENDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)

13.1.  Datos relevantes

13.2.  Síndromes clínicos psiquiátricos

13.3.  Diagnóstico

13.4.  Diagnóstico diferencial

14.               PLAN TERAPÉUTICO Y DE SEGUIMIENTO

14.1.  Tratamiento farmacológico

14.2.  Tratamiento no farmacológico

14.3.  Estrategias de seguimiento

15.               EVOLUCIÓN

16.               EPICRISIS

Recomendaciones clave:

·         Adecuar la entrevista a las características de cada paciente y del momento.

·         Mantener una estructura básica en la historia clínica que permita ordenar la información recogida.

·         Una historia clínica completa y bien estructurada favorecerá un diagnóstico y orientación terapéutica adecuados.

·         Descartar patología orgánica a través de la evaluación y las pruebas complementarias correspondientes.